八

    临床工作中此类患者常常可以见到，g奶奶就是这样一个典型的病例。

    她的入院记录和病程记录如下：

    主诉：皮肤瘙痒、浓茶样便15天。

    现病史：患者自诉于15天前开始无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，便浓茶样，有纳差，无恶心呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，无腹泻、黑便等不适。曾经在当地医院治疗，具体不详，症状无缓解，今为求系统诊治遂来我院，门诊化验示“肝功能异常”，门诊收入我科（消化内科）。患者自起病以来，精神、饮食睡眠欠佳，体重下降约10斤，大便可。

    一、病例特点:

    1、g，女性，79岁。

    、临床表现：皮肤盛痒、浓茶样便15天。

    、既往：有“高血压病”病史，否认“糖尿病、冠心病”病史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种随史不详，无外伤史，无手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。

    4、查体：6，hr96次分，r0次分，b11576hg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率96次分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音-），墨菲征-，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。

    5、辅助检查：017-10-我院门诊急血常规：白细胞数10610l，中性粒细胞数75710l，单核细胞数06410l，淋巴细胞百分比1八八，血板数40610°l，血板压积014，反应蛋白14，肝功能:急肝功能：谷丙转氨酶1ul，谷草转氨酶1666ul，白蛋白球蛋白10，总胆红素1八八6ull，直接胆红素1551ul，间接胆红素5ull，总胆汁酸150ull。

    二、拟诊讨论：

    1、诊断及诊断依据

    1、黄疽查因：黄疸型肝炎:患者皮肤巩膜黄染、便浓茶色15天，肝功能胆红素增高，完善乙肝等检查可诊断。

    、高血压病：既往诊断明确。

    、鉴别诊断：胆管癌:可表现为无痛型黄疸，完善腹部彩超、消化道肿瘤标志物检查以鉴别。

    三、病例分型：型

    四、诊疗计划：

    1、消化内科常规护理，i级护理，软食；

    、完善相关检查:三大常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、电解质、胃肠道肿瘤标志物、血糖；

    、治疗上予护肝:复方甘草酸苷，利胆:熊去氧胆酸片补充维生素k1等对症支持治疗；

    4、请上级医师指导诊治。

    9

    主治医师查房记录：

    今随g主治医师查房，患者诉皮肤瘙痒较前好转，便浓茶样，精神、睡眠一般。体查：生命体征平稳，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率9次分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音-，墨菲征-，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。结果回报:血常规:白细胞数10010°l，中性粒细胞数八八10°l，淋巴细胞数10110°l，单核细胞数0710，中性粒细胞百分比八1，淋巴细胞百分比99，红细胞八10l，血红蛋白110gl，红细胞压积0八，平均红细胞血红蛋白浓度57gl，血板数5八10°l，血板压积040，提示不排除感染，定期复查，肝功能:谷丙转氨

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