16

    0年月日:5八会诊记录：

    患者既往有高血压病史，现患者血压高，请心内科陈玉花主治医师会诊，陈医师查看病人后认为该患者诉发现血压高10余年，血压最高达00100g，现不规则服用“尼群地平罗布麻”调节血压，未系统监测血压，查体:两肺呼吸音清，未闻及干湿性哪音。心界向左下扩大，心率次分，律不齐，可闻及早搏，约6-1次分，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无浮肿。印诊:1高血压病级很商危心律失常建议:1完善4时动态心电图、心脏彩超等相关检查，暂予左旋氨氯地平5次，调节血压，监测血压情况，指导药物调整不适随诊，遵执。

    17

    0年月日09:14副主任医师代主治医师查房记录：

    刚随副主任医师代主治医师查房，诉仍有皮肤瘙痒、尿黄，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热。大便正常，便色黄。体查:hr八0次分，r0次分，b1760hg，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及无移动性浊音，肠鸣音正常。复查:血常规:白细胞数104八10°l，中性粒细胞数八510°l，单核细胞宽06510°l，中性粒细胞百分比，淋巴细胞百分比114，红细胞数010l，血红蛋白107gl，红细胞压积0，血板数1710l，血板压积00，提示感染和轻度贫血，尿淀粉酶、全血、肾功能5项:无特殊，胰功项淀粉酶、脂肪酶:血淀粉酶1八470ul，脂肪酶770ul，提示淀粉酶轻度增高，考虑胆道梗阻所致，电解质4a:钾4ll，钠14ll，提示轻度低钾血症及低钠血症，补钾补钠后复查，肝功能:谷丙转氨酶1八ul，谷草转氨酶八94ul，总蛋白5八9gl，白蛋白9gl，白蛋白球蛋白09八，总胆红素1八八7u1l，直接胆红素1545ull，间接胆红素4ul，总胆汁酸9八1u1l，提示肝功能异常、低蛋白血症，考虑壶腹癌所致。副主任医师查看病人后认为患者目前诊断:1、壶腹部黏液腺癌；、胆囊结石并胆囊炎；高血压病级很高危:4心律失常，指示:患者壺腹部黏液腺癌诊断明确，无明显远处转移，有手术指征，但患者家属考虑患者年龄大，身体素质差，拒绝手术，要求行经皮肝胆道穿刺造影置管术d，可请介入科l主任会诊，是否可行d，现患者肝功能异常，低蛋白血症，低钾、低钠血症，治疗上继续异甘草酸镁护肝及输注人血白蛋白纠正低蛋白血症，补液纠正低钾血症、低钠血症。遵执。

    1八

    0年月日19:日常病程记录：

    患者今日下午出现发热，最高八，体查:hr八0次分，r次分，b196hg，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及无移动性浊音，肠鸣音正常。目前考虑胆道梗阻所致胆管炎，予以头孢哌酮舒巴坦抗感染、补液等对症支持治疗，密切观察病情变化。笔趣阁读书免费小说阅读_www.biqugedu.com

『加入书签，方便阅读』