出院记录：

    入院情况:患者因“皮肤瘙痒、浓茶样便15天。”入院，6，h96次分，r0次分，bf

    576hg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心

    率96次分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋

    下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音-，墨菲征-，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张

    力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。辅助检查:017-10-我院门诊急血常规:白细胞数

    10610，中性粒细胞数75710°l，单核细胞数06410l，淋巴细胞百分比1八八，血板数

    10l血板压积014，反应蛋白14，肝功能:急肝功能:谷丙转氨酶1u谷草转氨

    酶1660，白蛋白球蛋白10，总胆红素1八八601l，直接胆红素1551u1，间接胆红素

    5u1l，总胆汁酸15ul，

    诊疗经过:入院后完善相关检查，血常规:白细胞数10010l，中性粒细胞数八八10l，淋巴细胞

    数

    10110l，单核细胞数0710l，中性粒细胞百分比八1，淋巴细胞百分比99，红细胞数

    八10几l，血红蛋白110gl，红细胞压积0八，平均红细胞血红蛋白浓度57gl，血板数5八10

    血板压积040

    凝血功能7项:活化部分凝血酶时间190s，凝血酶时间八6s，凝血酶时间比值171，纤维蛋白原655

    抗凝血酶ii11567，肾功能5项:胱抑素八gl，b-微球蛋白0八gl，心肌酶谱:肌红蛋白

    八519gl，肝功能:谷丙转氨酶6ul，谷草转氨酶16八7ul，白蛋白77gl白蛋白球蛋白111

    总胆红素1八07ul，直接胆红素15l，间接胆红素八6u，总胆汁酸16ull，胃肠

    道肿瘤标志物a9-9a74a15a:癌胚抗原6八gl，糖类抗原a7-4707u1，急血型鉴定

    ia

    l

    感染性疾病筛查、电解质、乙肝病毒da定量、甲胎蛋白af定量、粪便常规、尿常规未见明显异常。

    017-10-4dr一胸部1、心肺膈平片未见明显异常。、胸椎退行性变。017-10-7平扫及增强扫描1

    胆囊结石，胆囊炎可考虑。、十二指肠部肠管增厚并肝内外胆管扩张，十二指肠部肠管增厚病灶

    性质待定，需结合临床及其它相关检查考虑。、下腹部子宫、附件、膀胱平扫增强未见异常

    017-10-7磁共振增强场强≥151、胆囊多发性结石并胆囊炎。、肝内外胆管及胰管扩张，原因待査

    行检查，见明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，插管进胰管，进胆管不易，取活检4块，病检叵

    报示111:黏液腺癌。转入我科治疗，完善相关检查，于017-11-1在局麻下行经皮肝胆道穿刺造景

    置管术d并胆道支架植入术。术后予头孢哌酮舒巴坦抗感染、蛇毒血凝酶止血、异甘草酸镁护肝、

    补液、换药等治疗。患者病情好转，要求出院，予办理

    出院情况:患者无腹痛、腹胀，精神尚可，二便正常。体查:神志清楚，全身皮肤巩膜无明显黄染

    腹平坦，腹肌软，右上腹无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。伤口敷料干洁，无红肿及炎性分泌物。

    出院诊断:1壶腹部黏液腺癌

 

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