胸部全腹增强检查示:1双肺感染可能性大，双侧胸腔少量积液；2左侧甲状腺囊状低密度影待查囊肿腺瘤请结合超声；3肝脏外形欠规整，早期肝硬化待删，请结合相关检查明确；4肝左叶密度欠均及外周带低密度影，性质待定:考虑炎性浸润并胆汁淤积肿瘤待删需结合相关检查及追踪观察；5胆总管、肝内胆管扩张、主胰管轻度扩张；6十二指肠壁炎性水肿可能性大7胃窦一十二指肠球部管壁不规整、厚薄不均，性质待定:溃疡肿瘤请结合胃镜检查。八腹部部分肠腔内密度增高影，消化道出血所致请结合临床。副主任医师代主治医师查房后指出1)根据患者目前症状、体征及结果回报，目前诊断考虑:1)上消化道出血查因:消化性溃疡可能性大2)胃十二指肠动脉及胃网膜右动脉栓塞术后3)失血性贫血4)失血性休克5)乙型肝炎病毒感染6)胰腺炎7)肺部感染八)甲状腺囊状低密度影:囊肿腺瘤9)肝脏低密度影性质待定:炎性浸润并胆汁淤积肿瘤待删。2)患者目前诉有腹痛，结合电子胃镜检查，考虑肠粘膜缺血改变可能，密切观察腹部体征3)患者目前血象升高明显，反应蛋白升高，有发热，不排除腹腔感染可能，继续予以头孢噻肟抗感染治疗4)治疗上继续抑酸、护胃、收缩内脏血管、补液、抗感染、维持内环境稳定及对症支持等治疗。遵执，继观。

    31

    20年月日10:00日常病程记录：

    患者目前病情需要复查血淀粉酶、脂肪酶、心肌酶、凝血功能等检查，患者及患者家属拒绝完善(签字附后)。

    32

    20年月日12:00输血后疗效评估记录：

    患者昨输血后复查血常规示血常规:白细胞数174八10l，中性粒细胞数149610°l，血红蛋白59gl，血小板数5510l。较前好转，且头昏、乏力症状好转，本次输血有效，继续予以预约去白细胞悬浮红细胞。续观。

    33

    20年月日13:00输血前评估记录：

    患者血常规回报:“血红蛋白59gl”，有输红细胞指征，并告知患者输血的相关风险后签字同意输红细胞，今申请悬浮去白红细胞3u携氧能力及补充血容量，输血前患者未诉特殊不适，继观。

    34

    20年月日10:00副主任医师查房记录：

    今随科主任p副主任医师查房，患者诉昨日未解黑便，昨日有发热，体温最高达3八7，诉脐周及上腹痛明显，无胸闷、胸痛、气促等不适，精神、睡眠一般，昨日24小时尿量20001，体查:生命体征平稳，神志清楚，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率96次分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，上腹部及脐周压痛明显，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿。结果回报:血常规:白细胞数174八10l。笔趣阁读书免费小说阅读_www.biqugedu.com

『加入书签，方便阅读』